Tolerancia Inmunologica

La tolerancia inmunitaria se define como la ausencia específica de respuesta del sistema inmunitario frente a un antígeno, ya sea propio o extraño, inducida por el contacto previo con dicho antígeno. Se trata de un estado activo (no es una simple ausencia de respuesta), dotado de especificidad y de memoria. Esta tolerancia tiene una importancia capital en el proceso de trasplante de órganos.

Los antígenos que inducen este estado de tolerancia se denominan "tolerógenos", para distinguirlos de los que provocan respuesta inmunitaria (inmunógenos).

[editar]Propiedades

La tolerancia se puede desarrollar de un modo natural, como cuando un animal en desarrollo deja de responder a sus propias moléculas (autototolerancia). Cuando este sistema falla, se producen patologías por autoinmunidad. La tolerancia inducida experimentalmente es un estado de ausencia de respuesta a un antígeno que normalmente sería inmunogénico. Para ello, el antígeno ha de ser administrado bajo ciertas condiciones.

La tolerancia es un estado adquirido ("aprendido"), no innato, que se induce más fácilmente en linfocitos inmaduros, que se induce cuando no hay señal coestimulatoria, y que requiere que el antígeno persista para que dicho estado permanezca.

Esta tolerancia se puede adquirir por una exposición prolongada a una determinada cantidad de virus o bacterias, y puede mantenerse en el tiempo, incluso tras la desaparición del patógeno.

Sindrome Metabolico

Se denomina Síndrome metabólico (también conocido como Síndrome X, Síndrome Plurimetabólico, Síndrome de Insulinorresistencia, Síndrome de Reaven o CHAOS enAustralia) a la conjunción de varias enfermedades o factores de riesgo en un mismo individuo que aumentan su probabilidad de padecer una enfermedad cardiovascular o diabetes mellitus.^2 3 En los Estados Unidos, de acuerdo con las definición de Síndrome metabólico hecha por la NCEP (siglas del inglés: National Cholesterol Education Program-Adult Treatment Panel III), alrededor del 25% de la población mayor de 20 años padece del síndrome metabólico,⁴ el punto donde el individuo tiene la concomitante característica deobesidad central (localizada en el abdomen) y una resistencia a la insulina.

Respecto de los perfiles de la edad de los candidatos a padecer de Síndrome Metabólico, éste ha ido bajando de forma dramática. Si antes se hablaba de pacientes que bordeaban los 50 años, ahora el grupo de riesgo está situado en torno a los 35 años, ello porque desde etapas muy tempranas de la vida, las personas adoptan malos hábitos de alimentación y escaso ejercicio físico.

Historia

Las primeras descripciones de la asociación existente entre diversas situaciones clínicas como la diabetes mellitus (DM), la hipertensión arterial (HTA) y la dislipidemia (DLP) datan de la década de los 20 del pasado siglo, aunque el término "síndrome metabólico" se usaba a finales de los 70 para designar solo a factores de riesgos asociados con diabetes.^5 6 Un hallazgo interesante por Marsella Jean Vague, en 1947 y luego en 1956, demostró que las personas con obesidad estaban predispuestos a tener en el futuro diabetes, aterosclerosis,agrandamiento de la tiroides y cálculos urinarios.^7 8

Para la segunda mitad de los años 1960, Avogaro y Crepaldi describieron a seis pacientes con signos moderados de obesidad, colesterol alto y una marcada hipetrigliceridemia y estos signos mejoraron con una dieta baja en calorías y baja en carbohidratos.⁹ En 1977, Haller empleó el término «síndrome metabólico» para referirse a una asociación entre obesidad, diabetes mellitus e hígado graso, describiendo además los factores de riesgo de la arteriosclerosis.¹⁰ El mismo término fue usado por Singer ese año para referirse a una combinación de síntomas tales como la obesidad, bocio, diabetes mellitus y la hipertensión arterial.¹¹ En 1977-78 Gerald B. Phillips argumentó que los factores de riesgo subyacentes a un infarto de miocardio contribuyen a formar una constelación de anomalías no sólo asociados con enfermedades del corazón, sino también con la obesidad y otros factores clínicos, y que su identificación podría prevenir enfermedades cardiovasculares.^12 13

[editar]Síndrome X

Sin embargo, fue Gerald Reaven quien sugirió en su conferencia de Banting, en 1988, que estos factores tendían a ocurrir en un mismo individuo en la forma de un síndrome que denominó «X» en el que la resistencia a la insulina constituía el mecanismo fisiopatológico básico,¹⁴ proponiendo 5 consecuencias de ésta, todas ellas relacionadas con un mayor riesgo de enfermedad coronaria, cardiopatía isquémica, disfunción ventricular izquierda y fallo cardiaco. Los componentes originales del Síndrome X de Reaven eran:¹⁵

• Resistencia a la captación de glucosa mediada por insulina
• Intolerancia a la glucosa
• Hiperinsulinemia
• Aumento de triglicéridos en las VLDL
• Disminución del colesterol tipo HDL
• Hipertensión arterial

A lo largo de los años se ha ido añadiendo más componentes a la definición de este síndrome, a la vez que comenzó a recibir nuevas denominaciones como Síndrome X plus, Cuarteto mortífero, Síndrome plurimetabólico, Síndrome de insulinorresistencia, entre otros.¹⁶ En 1998, un grupo consultor de la OMS propuso que se denominara Síndrome metabólico (SM) y sugirió una definición de trabajo que sería la primera definición unificada del mismo.¹⁷

[editar]Epidemiología

La prevalencia del síndrome metabólico varía en dependencia de la definición empleada para determinarla, así como de la edad, el sexo, el origen étnico y el estilo de vida. Cuando se emplean criterios parecidos a los de la OMS, la prevalencia del SM varía del 1,6 al 15 % en dependencia de la población estudiada y del rango de edad.¹⁸ El estimado de prevalencia en EE.UU. es del 22 %, varía del 6,7 % en las edades de 20 a 43,5 años a 43,5 % en los mayores de 60 años, no se han reportado diferencias por sexo (23,4 % en mujeres y 24 % en hombres).¹⁹

La prevalencia de SM en Chile es equivalente a la de Estados Unidos de Norteamérica.¹⁵ Entre 1986 y 1998 la obesidad en Chile aumentó de 4,6% a 24,0% en los prepúberes y de 2,3% a 17% en adolescentes,¹⁵ mientras que la prevalencia del síndrome metabólico en adultos es de 22,6%; 23% en hombres y 22,3% en mujeres.¹⁵ En poblaciones de alto riesgo, como la de familiares de personas con diabetes, la prevalencia aumenta a casi 50%, llegando a más de 80% en personas diabéticas.²⁰

En Europa, la prevalencia del síndrome metabólico en niños es variable, desde un 33% en el Reino Unido hasta un 27 y 9% en Turquía yHungría, respectivamente. En España, por su parte, un estudio demostró que la prevalencia es de un 17-18% en la población pediátrica con obesidad moderada.²¹

En poblaciones de alto riesgo, como la de familiares de personas con diabetes, la prevalencia aumenta considerablemente hasta casi el 50 %, llega a más del 80 % en personas diabéticas y al 40 % en personas con intolerancia a la glucosa.²²

[editar]Etiología

Gráfica que muestra el porcentaje (SM%) de hombres y mujeres de acuerdo a edad de aparición del síndrome metabólico.

La causa del síndrome metabólico se desconoce. Su fisiopatología es extremadamente compleja y solo ha sido dilucidada una parte de ella. La mayoría de los pacientes tienen una edad considerablemente mayor, son obesos, sedentarios, y tienen cierto grado deresistencia a la insulina. La resistencia a la insulina juega un papel central en la génesis de este síndrome. La hiperinsulinemia, es decir, una concentración elevada de insulina en elplasma sanguíneo, resulta ser un factor de riesgo independiente para la aparición de enfermedad isquémica del corazón, ayuda a la aparición temprana de la diabetes y a su progresión susecuente, y contribuye a la aparición de otro número de patologías asociadas que se traducen en factores de riesgo cardiovascular.²³

La resistencia a la insulina se define como una condición en la cual las cantidades de insulina producidas fisiológicamente producen una respuesta biológica reducida, es decir, una reducción de la capacidad de acción de la insulina en el control metabólico de la glucosa después de una comida, se asocia con supresión inadecuada de insulina en ayunas la noche, en presencia de una producción conservada de la hormona. Tras la resistencia a la insulina aparece una hiperinsulinemia compensadora, demostrado con el hallazgo de elevadas concentraciones de insulina en ayunas y después de las comidas.

Actualmente la insulinorresistencia se considera como la responsable de la mayor parte de las anomalías presentes en este padecimiento, fundamentalmente de la hiperglucemia, la hipertensión arterial, el aumento en la producción hepática de VLDL y triglicéridos y la estimulación de la proliferación endotelial por acción sobre receptores endoteliales causante del inicio del proceso de aterosclerosis.²⁴ Los mecanismos moleculares causantes de la insulinorresistencia y el SM no están claros, entre estos se proponen:

• Mal nutrición fetal y bajo peso al nacer²⁵
• Incremento en la adiposidad visceral, tan solo la obesidad entre el arco costal y la cintura es indicativo de resistencia a la insulina
• Anomalías genéticas de una o más proteínas en la cascada de acción de la insulina
• Niveles reducidos de receptores de la insulina
• Actividad tirosincinasa en músculo esquelético (no parece defecto primario)
• Defectos posreceptores
• Defecto en la señalización PI - 3 kinasa que causa reducción de traslocación de GLUT - 4 a la membrana plasmática (foco actual en la patogénesis)²⁶

Un gran número de marcadores del sistema de inflamación, incluyendo la Proteína C reactiva, se incrementan durante esta enfermedad, como lo son el fibrinógeno, la interleucina 6 (IL-6), el Factor de Necrosis Tumoral-alfa (TNFα) y otros. Algunos otros señalan que es debido al estrés oxidativo, que tiene una gran variedad de causas entre ellas el incremento de los niveles de ácido úrico causado por las dietas con niveles altos de fructosa.^27 28 29 Estas moléculas pro-inflamatorias producen, lipolisis, angiogénesis, disfunción endotelial, vasoconstricción,fibrinólisis y resistencia a la insulina.

La leptina, una hormona descubierta recientemente, regulada por el gen ob, que aunque no está incluida directamente en los ejes metabólicos anteriores, parece ser un componente de disfunción hormonal en el SM como marcador importante de la cantidad de tejido adiposo en el cuerpo. Aunque se produce principalmente por el adipocito, su función principal es la regulación del nivel de saciedad a nivelhipotalámico, y juega un papel importante en la reproducción humana. Algunos de los efectos de la leptina in vitro son la atenuación de la acción de la insulina en los hepatocitos, el aumento de la oxidación de ácidos grasos, la disminución de triglicéridos en los adipocitos y disminución de la unión de la insulina a los adipocitos. Así, la leptina es uno de los responsables de la modulación de la acción y la sensibilidad a la insulina. Por otra parte, su asociación con el eje gonadal y, posiblemente, con los ejes y corticotropico/somatotrópico, están relacionados en la Neuroendocrinología del SM. La inmensa mayoría de los casos de obesidad en los seres humanos está relacionada con un marco de «hiperleptinemia», quienes mostraron un aumento del contenido total de grasa corporal, así como una probable resistencia a las acciones de la leptina.³⁰

[editar]Diagnóstico

Uno de los criterios para diagnosticar el SM en adultos es la obesidad abdominal.³¹

En la actualidad hay dos grandes definiciones de síndrome metabólico proporcionados por la Federación Internacional de Diabetes (IDF por sus siglas en inglés)³² y la revisión del National Cholesterol Education Program,³³ respectivamente, aunque ambas son muy similares. Las dos diferencias, la primera es que la IDF excluye cualquier individuo sin un incremento del diametro de la cintura, mientras que en la definición de la NCEP el´padecimiento puede ser diagnosticado con base a otros criterios; y la segunda es el uso de puntos en específico para la medición del diametro de la cintura por parte de la IDF, mientras que la NCEP no utiliza puntos en específico.

La microalbuminuria, como marcador de disfunción endotelial, injuria vascular, daño renal y enfermedad cardiovascular, es un criterio clínico para la definición de síndrome metabólico según la OMS.³⁴

Montoya Eliana seccion 11

En el estudio de la anatomía humana, los planos anatómicos son las referencias espaciales que sirven para describir la disposición de los diferentes tejidos, órganosy sistemas, y las relaciones que hay entre ellos. Clásicamente, se parte del supuesto de que el cuerpo que va a ser estudiado se encuentra en la denominadaposición anatómica estándar.

Posición anatómica estándar

La posición anatómica estándar es aquélla que, por convención, se considera adecuada para el estudio anatómico del cuerpo humano.

Incluye los siguiente elementos: el cuerpo erecto (de pie), con la cabeza y cuellotambién erectos, mirando al frente, hacia adelante, con los brazos extendidos hacia abajo, a cada lado del cuerpo, con las palmas de las manos vueltas hacia adelante (antebrazos en supinación), las puntas de los dedos mirando al frente, las piernas extendidas y levemente separadas (en abducción), y los tobillos y pies igualmente extendidos (de puntillas, con la punta del pie señalando hacia el frente). En relación a la cara, ésta queda mirando al frente. En esta posición, el vientre (palma) de cada mano es de situación 'ventral' o anterior, mirando hacia adelante, pero la planta de cada pie (vientre) mira hacia atrás y es de posición dorsal o posterior.

Situado en una mesa de disección, la posición del cuerpo se encuentra en decúbito supino. Lo que antes miraba hacia adelante ahora mira hacia arriba y lo antes miraba hacia atrás mira ahora hacia abajo.

Descripción

Consideremos ahora los tres ejes del espacio:

• El eje vertical va de la cabeza a los pies: es un eje 'cráneo-caudal' ('cabeza-cola').
• El eje transversal va de lado a lado: es un eje latero-lateral.
• El eje anteroposterior va de delante hacia atrás: es un eje ventro-dorsal.

Los tres ejes conforman los planos del espacio; los principales son:

• El plano medio es un plano vertical sagital que atraviesa longitudinalmente el cuerpo y lo divide en dos mitades, derecha e izquierda. en su interseccion con la superficie del cuerpo; el plano define la linea media de la cabeza, el cuello y el tronco.
• Los planos coronales o frontales se orientan de manera vertical, de forma tal que dividen al cuerpo en anterior y posterior.
• Los planos sagitales, al igual que el plano coronal, se orientan verticalmente; sin embargo, son perpendiculares a los planos coronales, y de esta forma dividen del cuerpo en dos zonas: derecha e izquierda. Al plano que discurre centralmente en el cuerpo y a su vez forma de igual manera a las zonas izquierda y derecha se le llama plano medio sagital.
• Como su nombre lo indica, los planos transversales, horizontales o axiales se orientan horizontalmente, a diferencia de los otros dos planos. De esta manera, dividen el cuerpo en zona inferior y superior.
• Los planos oblicuos cortan parte del cuerpo en una dirección que no es paralela a ninguno de los planos anteriores.

Varios adjetivos, dispuestos como parejas de vocablo opuestos describen las relaciones entre las partes del cuerpo o comparándola con la posición de dos estructuras.

• Superior se refiere a una estructura más proximal al vértice (vértex), la parte más elevada del cráneo.
• Craneal se refiere al cráneo.
• Inferior se refiere a una estructura situada mas cerca de la planta de los pies.
• Caudal es un término direccional útil que indica hacia los pies o la región de la cola, representada en el ser humano por el cóccix (hueso del extremo inferior de la columna vertebral).
• Posterior (dorsal) indica la superficie dorsal del cuerpo o mas próximo a ella.
• Anterior (ventral) indica la superficie frontal del cuerpo.
• Rostral se usa a menudo para describir las partes del cerebro; significa "hacia el rostrum"; sin embargo, en el ser humano se refiere más a la parte anterior de la cabeza.
• Medial se emplea para indicar que una estructura está mas próxima al plano medio del cuerpo.
• Lateral indica que una estructura está más alejada del plano medio (dedo pulgar).
• El dorso se refiere habitualmente a la cara superior de cualquier parte que potruye anteriormente desde el cuerpo, como el dorso de la lengua, la nariz, el pene o el pie.
• La planta es la cara anterior del pie, opuesta al dorso. El dorso es la superficie dorsal y la planta es la superficie plantar.

Los términos combinados describen posiciones intermedias:

• Inferomedial significa mas próximo al pie y al plano medio, por ejemplo, las posiciones anteriores de las costillas discurren inferomendialmente.
• Superolateral indica mas próximos a la cabeza y mas lejos del plano medio.
• Superficial, intermedio y profundo se refieren a la posición de estructuras con respecto a la superficie del cuerpo, o bien a la relación de una estructura con otra subyacente o suprayacente.
• Externo' significa fuera o más lejos del centro de un órgano o cavidad.
• Interno significa dentro (o más próximo) del centro, independientemente de la dirección.
• Proximal y distal se usan al comparar posiciones más próximas o más lejanas, respectivamente, de la raíz de un miembro de la cara central de una estructura lineal.

Los términos de lateralidad

Las estructuras pares con componentes derecho e izquierdo, como por ejemplo los riñones, son bilaterales, y las que se encuentran en un solo lado, como por ejemplo el bazo, son unilaterales.

Ipsolaterales (o ipsilaterales) u homolateral se refiere a toda aquella estructura o fenómeno que se encuentra o que se presenta del mismo lado que otra estructura o fenómeno del cuerpo, por ejemplo, el pulgar y el dedo gordo del pie.

Contralateral significa que ocurre en el lado opuesto del cuerpo en relación con otra estructura: la mano derecha es contralateral a la mano izquierda.

Montoya Eliana - Sección 11

Los tumores pulmonares en el 80-95% se originan en la mucosa pulmonar y por ello se conocen como  broncógenos; el 5% son no epiteliales, carcinoides, mesenquimales y los tumores metastáticos, es el lecho de las células tumorales que se originan tanto de vía hematógena como linfática. Los carcinomas broncogénicos son mas frecuentes en fumadores de tabaco y aquellos que tienen un  riesgo industrial (radiación, uranio, asbesto, níquel, cromatos, carbón, gas mostaza), hay predisposición genética, históricamente se presenta con mayor frecuencia en la población masculina pero en los últimos años se ha incrementado en mujeres. Hay varias clasificaciones, puede ser escamocelular, adenocarcinoma derivado de los bronquios,  derivado de los bronquiolos y alvéolos, carcinomas de células en avena, mixtos de células grandes o de tipo adeno-escamosos. Ahora se consideran 4 tipos, el carcinoma escamocelular 25-40%, adenocarcinomas 20-40%; carcinoma de células pequeñas 20-255, carcinoma de célula grande 10-155, los síntomas son tos, pérdida de peso, dolor torácico y dificultad respiratoria.
Cuando progresa se presenta neumonía, absceso; colapso lobar (obstrucción por el tumor); efusión pleural, caquexia;  ronquera (invasión nervio laríngeo), disfagia, parálisis diafragmática, síndrome de vena cava superior, cuando invade ganglios simpáticos se da el síndrome de Horner; cualquier carcinoma se asocia a síndrome paraneoplásico que se asocia a componentes hormonales, ayuda la citología cuando es de esputo, por aspiración de aguja fina y también puede ayudar el líquido pleural, otra ayuda para Dx son las imágenes; la tomografía y la resonancia. Si se obtiene una imagen (+) se hace una biopsia a cielo abierto o transbronquial, el pronóstico depende del estadio y del tipo histológico, pero en general la sobrevida es de 9% a 5 años, las lesiones de tipo escamocelular son de 10% y en los adenos es de 3%, el de peor pronóstico es el de célula pequeña o de célula en avena. Estos tumores dan metástasis con mucha rapidez, tienen afinidad por las glándulas suprarrenales, el hígado, el hueso y el cerebro.
* Escamocelular: se presenta en los grandes bronquios, es el más relacionado con el cigarrillo y es de ubicación central.
* Adenocarcinoma: el derivado de bronquios, son lesiones mas pequeñas y periféricas, son mas frecuentes en las mujeres, otro es el bronquio alveolar que no a aumentado su incidencia y se asocia también a cigarrillo.
* Células pequeñas: es el de peor pronóstico; es una lesión central.
* Células grandes: de mal pronóstico con células grandes multinucleadas y se cree que es indiferenciado.
* Tumores carcinoides: son derivados de células neuroendocrinas, son generalmente benignos, producen hormonas y su clínica esta asociada a este proceso.
Otros tumores que son muy raros son los mesenquimales, los linfomas, los hamartomas que es una lesión nodular, no un tumor.
El pulmón es el principal órgano en donde llegan metástasis tanto por vía linfática como hematógena.
Tumores hepáticos: es otro de los sitios en donde llegan las metástasis con frecuencia, hay carcinomas hepáticos primarios pero la gran mayoría de lesiones son metástasis, de colon, pulmón, de glándula mamaria, hay otras lesiones como carcinomas, melanomas, linfomas y tipo carcinoide.
De los hepatocitos surge el carcinoma hepatocelular, de los conductos se origina el colangiocarcinoma; también angiosarcomas y pericitomas - de los espacios perisinusoidales- ; hay lesiones que pueden simular un tumor sin serlo, como la hiperplasia nodular focal, no hay cápsula, hay cicatriz fibrosa, puede crecer mucho.
Los tumores epiteliales benignos son adenomas ductales; papilomatosis biliar; cistadenoma biliar y el adenoma hepatocelular que es el más frecuente, se presenta más en mujeres jóvenes y esta asociado al uso de anticonceptivos orales y de esteroides, es Dx diferencial de carcinomas, es una lesión que se puede romper y sangrar. El cistadenoma puede llegar a volverse maligno.
Los tumores epiteliales malignos son frecuentes, el hepatocarcinoma celular es variable geográficamente, prevalece en China, Taiwán, con Prevalencia en Europa. Hay dos factores como la cirrosis y el HBV, es mas frecuente en hombres, hay un factor dietético como las comidas ricas en aflatoxinas. El HBV tiene una proteína X que activa proto oncogenes  del hepatocito, pero no mezcla su DNA con el del huésped. La clínica es silenciosa, puede haber hepatomegalia, hay alfa-fetoproteína muy elevada, pero no es específica, la masa se extiende por toda la vía biliar, tiene varios patrones histológicos pero el pronóstico no depende de ellos sino de la diferenciación celular. Son de alta mortalidad, hay una alta caquexia, sangrado de várices esofágicas, insuficiencia hepática.
El colangiocarcinoma intra hepático se asocia a la infección por Clonorchis sinensis; a litiasis, anticonceptivos orales y esteroides, son masas solitarias en el lóbulo derecho, hay un pico de edad a los 50 años, son de mal pronóstico, dan metástasis a ganglios regionales y a pulmones.
El hepatoblastoma es una lesión epitelial que es muy frecuente en niños, esta asociado a malformaciones congénitas, niños menores de 5 años, más frecuente en niños que en niña; hay alfa fetoproteína aumentada, son células inmaduras.
Los tumores mesenquimales benignos son hemangiomas que es el mas frecuente es de tipo cavernoso y hay Dx diferencial con metástasis, sangra fácilmente, se presenta a cualquier edad, no hay diferencia de sexos, crecen durante el embarazo, en los niños se puede producir falla cardiaca por shunts. El angiolipoma crece mucho, es asintomático, hay tejido fibroso, graso y muscular, es una lesión benigna.
Los tumores mesenquimales malignos son angiosarcomas, sarcoma indiferenciado, hemangioendoteliosarcomas.